Доказательная медицина как инструмент формирования современных стандартов фармакотерапии

21-03-2024

Несмотря на демонстративные результаты исследования RADIANCE было недостаточно масштабным и оставляло открытым наиболее важный вопрос - о влиянии дигиталиса на клинический прогноз ХСН. С этой целью было спланировано многоцентровое исследование DIG (1997), в которое было включено 7788 пациентов с ХСН II-III ФК и синусовым ритмом, постоянно лечились диуретиками и ИАПФ. Одной половине назначали дигоксин, другой - плацебо. Длительное наблюдение (5 лет) продемонстрировало достоверно меньшую частоту (на 28%) госпитализаций больных в группе дигоксина при одинаковом количестве летальных случаев в обеих группах. Результаты исследования DIG позволили сделать выводы, определившие его место в современном лечении ХСН: а) при длительном приеме дигоксин эффективно контролирует клиническое состояние больных, б) не улучшает их выживания в) достаточно безопасен, поскольку в целом не увеличивает риск смерти больных с ХСН (только при случаев, когда концентрация дигоксина в крови не превышает 1,0 нг / мл, что примерно соответствует суточной дозе 0,25 мг, - по данным соответствующего субанализов исследования DIG). Негликозидные инотропные средства (НИЗ) Интерес к применению данной группы препаратов при значительно выраженной систолической дисфункции ЛЖ (тяжелая ХСН) определяется тем, что по своему инотропным потенциалом они преобладают сердечные гликозиды. Опыт клинического использования внутрен-ньовенних инфузий симпатомиметиков, т. с. инотропной поддержки (добутамин и высокие дозы допамина) у больных с тяжелой ХСН недавно обобщен в мета-анализе, который охватил в целом 632 пациента (Thackray S. et al., 2002). Оказалось, что указанные инфузии хотя и несколько улучшают симптоматику, сопровождаются статистически значимым увеличением частоты смертельных случаев по сравнению с плацебо. В мета-анализе (тех же авторов) девяти прямых сравнительных исследований инотропной поддержки симпатомиметиками и ингибиторами фосфодиэстеразы (ИФДЕ), риск смерти при применении указанных подходов не различался. К тому же, плацебо-контролируемые исследования показали, что инотропное поддержка по интермиттирующей инфузий ИФДЕ (амринон, милринон) не улучшает, или даже ухудшает, выживаемость больных с тяжелой ХСН (Packer M., Cohn J., 1999). Приведенные выше данные не позволили рекомендовать внутривенные инфузии НИЗ как стандартное средство оказания помощи больным с тяжелой ХСН. С позиций доказательной медицины инотропное поддержку следует рассматривать как сугубо гуманитарный индивидуализированный подход в терминальной фазе этого синдрому.Клинична эффективность длительного применения пероральных форм НИЗ при ХСН была проверена в 4-х многоцентровых исследованиях, что в целом охватили более 7000 пациентов с ФВ <35-45% , которые предусматривали присоединение соответствующего НИЗ или плацебо к стандартной терапии диуретиком и ИАПФ с последующим наблюдением больных в течение 6-12 мес. - PROMISE, 1991 (ИФДЕ милринон), PRIME-II, 1997, (Допаминергический средство ибопамин), PICO, 1996 (ИФДЕ пимобендан), Cohn. J. et al., 1998 (ИФДЕ с дополнительными свойствами веснаринон). Показательны результаты исследования PROMISE, в котором применение милринон течение 6 месяцев обусловило повышение частоты летальных исходов на 28%, сердечно-сосудистой смертности - на 34%, в т. ч. частоты внезапной смерти - на 69%, по сравнению с плацебо. Результаты других вышеуказанных исследований были подобны результатов испытания PROMISE и заключались в значительном (до 80% - в исследовании PICO), увеличении смертности, несмотря на достоверное увеличение ТФН (PICO), а также дозозависимый характер роста смертности за счет увеличения частоты внезапной смерти (Cohn J. et al., 1998). В связи с вышеизложенным, пероральные формы НИЗ не перешли "рубикон" клинических испытаний, и их массовое производство не было введено.

Введите ваше имя:

Комментарий:

Защита от спама - введите символы с картинки (регистр имеет значение):