Полицитемия у новорожденных

Состояния, отражающие приспособление новорожденного к новым условиям среды, называют переходными (предельными, транзиторными, физиологическими). При некоторых условиях, в зависимости от особенностей течения внутриутробного периода, родов, гестационного возраста, особенностей внешней среды, кормления и др., они могут иметь патологический ход.
Ранний неонатальный период имеет следующие фазы наибольшего напряжения адаптационных реакций: первые 30 минут - острая респираторно-гемодинамическая адаптация; 1-6 часов - фаза аутостабилизации; 3-4 сутки - напряженная метаболическая адаптация в связи с переходом ребенка в анаболический тип обмена веществ, лактотрофных тип питания.
Физиологическая перестройка отмечается со стороны всех основных систем органов новорожденного. Следует отметить, что не все преходящие состояния отмечаются у конкретного новорожденного, некоторые из них наблюдаются только у недоношенных детей.
В раннем неонатальном периоде проходит функциональное приспособление организма новорожденного к новым условиям внешней среды. Неблагоприятное течение внутриутробного развития плода, патологические роды, несоответствие гестационного возраста ребенка при рождении вызывают нарушение процессов адаптации, сопровождается клиническими проявлениями синдромов дизадаптации или \ и нозологической патологией. Дифференциальная диагностика транзиторных и патологических состояний - важное условие правильной тактики ведения новорожденного.
Перечень транзиторных состояний у новорожденных, имеющих клиническое значение:
Органы дыхания: транзиторное повышение частоты дыхания (тахипноэ)
Органы кровообращения: транзиторные полицитемия и гиперволемия (без или с нарушением микроциркуляции)
Желудочно-кишечный тракт: транзиторный катар кишечника;
Кожа: простая эритема токсическая эритема моли
Обмен веществ: потеря первоначальной массы тела
Гемопоэз: транзиторная желтуха
Органы мочевыделения: транзиторная олигурия; мочекислый инфаркт
Эндокринная система: гормональный половой криз (нагрубание молочных желез, десквамативный вульвовагинит, вагинальные кровотечения, гидроцеле)
Действия врача наблюдения новорожденного в раннем неонатальном периоде:
При появлении клинических проявлений транзиторного состояния провести дифференциальную диагностику с патологическими состояниями с использованием данных комплекса клинико-параклинического обследования.

В случае диагностики патологического состояния определиться относительно необходимости и объема медицинских вмешательств
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Благодаря центральной нервной системе проходит адаптация новорожденного к изменениям внешней среды (звук, температура, влажность, болевые нагрузки во время родов). Среди предельных состояний по нервной системы выделяют: роддом катарсис, "синдром ребенка, только родилась", импритинг.
Родильный катарсис - ребенок в первые секунды жизни не реагирует на болевые, звуковые и другие раздражители, у нее отсутствует мышечный тонус, не вызываются рефлексы. Это обусловлено выделением у плода эндогенных опиатов (метионин-энкефалин, лейцин-энкефалин, B-, J-, Y-эндорфины). Аутоанальгетичний эффект обусловливает также повышение после рождения в течение первых дней жизни уровня неопиатного пептидов - анальгетиков - бомбезин, субстанции Р, нейротензин. Эти пептиды регулируют выделение ряда гормонов (желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, симпатико-адреналовой системы и др.).
"Синдром ребенка, только что родившейся" - влияние внутренних и внешних раздражителей во время родов, повышенный синтез катехоламинов обусловливают первый вдох, крик ребенка, возбуждение шейных и лабиринтных рефлексов с формированием типичной флексорных позы новорожденного и мышечного тонуса. В течение следующих 5-10 минут ребенок активен, зрачки широко открыты. Выброс катехоламинов способствует всасыванию жидкости из дыхательных путей, стимулирует синтез сурфактанта, увеличивает кровообращение в жизненно важных органах - головном мозге, сердце.
Импритинг - запоминание новорожденным ребенком особенностей, действующие на нее во время рождения.
Бронхо-легочной системы. Во время рождения происходит первый вдох ребенка, расправление легких, созревание альвеол и аэрогематического барьера. Транзиторными состояниями со стороны бронхолегочной системы является транзиторная гипервентиляция и дыхания типа "гаспс".
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Благодаря изменениям газообмена и прерыванием плацентарно-пуповинного кровообращения происходит перестройка кровообращения, печени. Как переходные состояния существуют: транзиторное шунтирование, транзиторные нарушения метаболизма миокарда, транзиторные полицитемия и гиперволемия.
ЖЕЛУДОЧНО-кишечный тракт. Перестройка связана с переходом ребенка с гемо-и амниотрофного типа питания на лактотрофных, со становлением микробиоценоза кишечника. Переходными состояниями являются: транзиторный дисбактериоз и транзиторный катар кишечника. Фазы первичного бактериального заселения кишечника новорожденного следующие: первая фаза, которая продолжается 10-20 часов. после рождения-асептическая, вторая фаза, которая продолжается до 3-5 дня жизни, называется фазой нарастающего инфицирования - заселение кишечного тракта кишечными палочками, бифидобактериями, грибами, сарацинами т.п., третья фаза - с конца первой недели и весь второй неделю-стадия трансформации, вытеснение других бактерий бифидофлорой, когда именно она становится основой микробного пейзажа.

Транзиторный дисбактериоз - это физиологическое явление, но при нарушениях санэпидрежима, искусственном вскармливании, дефектах ухода дисбактериоз затягивается и может быть основой для наслоения вторичной инфекции и активации эндогенной патогенной флоры и заболевания ребенка.
Органы мочевыделения. Проходит адаптация к изменениям гемодинамики, значительные потери воды, изменениям гормонального фона. Транзиторно отмечаются: транзиторная олигурия, протеинурия, мочекислый инфаркт.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Участие в процессе адаптации ребенка к стрессу во время родов. Отмечается транзиторная гиперфузия гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы; транзиторная недостаточность околощитовидных желез. Благодаря прерыванию поступления гормонов фетоплацентарного комплекса и материнских гормонов может наблюдаться половой криз.
Кожный покров. Проходит адаптация к температуре внешней среды, тактильных раздражителей, микробного окружения. В качестве переходных состояний отмечаются: простая эритема, токсическая эритема, физиологическое шелушение кожи, преходящий дисбиоценоз.
ОБМЕН ВЕЩЕСТВ. Происходит перестройка в связи с гипоксемией во время родов, изменениями газообмена с гипероксии после рождения, недостаточным поступлением пищи у ребенка в первые сутки жизни, изменениями гормонального фона.
Установлено, что здоровые доношенi новонародженi в первые 3:00 после рождения находятся в состоянии декомпенсированного метаболического ацидоза. Средний показатель рН крови составляет 7,28, i с 6 часов жизни равен 7,36-7,38. Парцiальний давление углекислоты (рСО2) в первые три часа составляет 44,5 мм Hg, через 6 часов стабилизируется до 32-36 мм Hg. На 4 день жизни показатели газообмiну достигают уровня взрослого. Водно-солевой обмен новорожденных имеет свои особенности. Вода составляет 70-75% веса, у взрослого - 60%. Объем внеклеточно жидкости в два раза выше, чем у детей старшего возраста. Так ребенок рождается с явлениями гiпергiдратацiи. У новорожденных вiдмiчаеться более интенсивный обмен веществ. Потребность их в воде в 2-3 раза выше, чем у старших детей.
После рождения белок в организм попадает с молоком матери, i в первые дни ребенок находится в условиях сниженного поступления белка. В первые часы после рождения содержание остаточного азота несколько выше, чем у матери.
Катаболiчна направленiсть обмена - переходный состояние для всех детей первых трех дней жизни. Усиленный катаболiзм минимальный или отсутствует в мозге, сердце, гладкомьязовiй системе. Более всего выражен в лейкоцитах, лiмфоцитах, эритроцитах. С 5 дня катаболiчний направление обмена меняется анаболiчним, i ребенок начинает прибавлять в весе.
К моменту рождения запасы гликогена большие, накопление его происходят в последние недели внутрiшньоутробного жизни. Однако уже через 3 часа количество гликогена в печени уменьшается на 90%, а в 6-12 часов остаются следы. С 4-5 суток концентрация его повышается, i до конца неонатального периода достигает уровня взрослых. У недоношенных, переношенных, детей, родившихся в асфiксiи, запасы гликогена истощаются ранее, концентрация глюкозы крови снижается быстрее i к более низких цифр.

Окисление жиров при недостатке углеводов происходит неповнiстю, что приводит к кетоза. Содержание кетоновых тел в пуповиннiй крови составляет 0,46 ммоль / л, на 4-5 день повышается до 2,34 ммоль / л, а на 10-14 день составляет 0,136 ммоль / л. У недоношенных детей с осложненным ход беременности у матери вiдмiчаеться синдром энергетической недостатка: сонливость, вялость, мышечная гiпотонiя, цiанотичне окраски кожи, одышка с периодами апноэ, тахикардия, отек i пастознiсть тканей.
Транзиторная гипокальциемия и гипомагниемия - предельные состояния, которые развиваются у немногих новорожденных. В пуповиннiй крови уровень кальция составляет 2,59-2,74 ммоль / л, фосфора -1,84 ммоль / л, магния - 0,85 ммоль / л.
Транзиторная гипербилирубинемия - развивается во всех новорожденных в первые дни жизни, тогда как желтуха кожи появляется у 60-70% детей. Повышение уровня билирубина идет за счет неконъюгированной его фракции i у 1/3 детей доходит до 171 мкмоль / л.
ГЕМОПОЭЗ. Изменение синтеза гемоглобина с фетального на взрослый тип, активация лимфоцитопоезу в связи с активацией иммунитета. В качестве транзиторных состояний отмечаются: повышенный еритродиерез и эритропоэз; транзиторная гипербилирубинемия; транзиторный лимфоцитолиз, транзиторная активация миелопоэза.
Гемостаз. Отмечаются фазовые состояния в связи с поступлением тромбопластических веществ в кровь во время родов, подвищена проницательность сосудистой стенки, гибель эритроцитов и тромбоцитов.
Транзиторные: недостаточность витамин К-зависимых факторов свертывания крови, низкая агрегационная способность тромбоцитов, активация фибринолиза.
Транзиторная потеря первоначальной массы тела - возникает в первые дни жизни i не превышает 6% веса при рождении. Факторами, которые способствуют максимальной потере первоначальной массы тела являются: недоношенiсть, затяжнi роды, гiпогалактiя матери, высокая температура i недостаточная влажность воздуха в палате. Допустимыми считаются колебания 3-10%. 75% ее связывают с обезвоживанием путем потери воды с дыханием. Различают три степени транзиторной потери массы тела в зависимости от процента потери i клинических признаков эксикоза.
Преходящие нарушения ТЕПЛОВОГО БАЛАНСА. Возникают вследствие недосконалостi процессов теплорегуляцiи, повышение или понижение температуры окружающей среды. Новонародженi легко перегрiваються i охлаждаются при неоптимальных условиях внешней среды, вследствие чего возникают транзиторнi гiпотермiя i гипертермия.
Потеря первоначальной массы тела. Максимальная физиологическая потеря первоначальной массы тела наблюдается на 3-4, реже - на 5 сутки, не превышает 10% у доношенных детей. Восстановление массы тела при рождении после ее транзиторного уменьшения происходит в преважно большинства новорожденных - на 6-7 сутки жизни, на 10 сутки - у всех здоровых детей. Новорожденные с малой или большой массой тела, больные дети имеют задержку восстановления массы тела при рождении. Возникает вследствие катаболической направленности обмена веществ, отрицательного баланса жидкости, отхождения мекония у новорожденного в первые дни жизни. Факторы риска значительной потере массы тела: неадекватное вскармливания или любые признаки заболевания. Профилактические мероприятия. Соблюдение современных технологий грудного вскармливания позволяет предотвратить чрезмерную потерю массы тела. При потере массы тела более 3% в сутки и отсутствии патологических признаков целесообразно наладить оптимальное грудное вскармливание.