Дизентерия

Дизентерия - инфекционная болезнь человека с воспалением дистального отдела толстой кишки, которая сопровождается явлениями интоксикации и поносом. Возбудителями являются шигеллы: 1) Sh. dysenteriae (Григорьева-Шига, Штуцера-Шмитца, Лардж-Сакса) 2) Sh. flexneri, 3) Sh. boydii, 4) Sh. sonnei.
Различают острую и хроническую дизентерию.У сочинениях старинных врачей, которые дошли до нас, описано резкие желудочно-кишечные заболевания человека, напоминает-ют дизентерией. Уже в XVII в. дизентерия заполучила довольно четкую клиническую характеристику. В I-ой половине прошедшего столетия врачи были неплохо знакомы с клиническим течением 1 патологической анатомией "кровавого диареи", хотя лишь в итоге XIX в. (После открытия бактериологических возбудителей патологии), она была четко разграничена Н. С. Соловьевым (Томск) от такого ей заболевания - амебиаза. Возбудитель - дизентерийная бак-терии-в первый раз описал в 1898 г. А. В. Григорьев Григорьев, а более детально - а в 1898 г. японский ученый К-Шига, который изучил ряд важных биологической-свойств таких микроорганизмов. Позднее были описаны и иные виды возбудителя. До 1940 г. для лечения дизентерии, возбудителей которой тогда еще относили к токсигенным видов бактерий, за исключением симптоматических средств, широко по-стосовувалась антитоксическое сыворотка. После это средство вытеснили суль-фаниламидни медикаменты, а сейчас широко применяются синтомицина, лево-мицетин, стрептомицин, биомицин и иные антимикробные препараты.
1. Этиология и эпидемиология
Дизентерия могут позвать разные виды дизентерийных бактерий. К возбудителям дизентерии относятся, со-крема, бактерии Григорьева-Шига, Флекснера, Зонне, Ньюкестл и отдельные иные. Все представители этой группы бактерий по морфолого-вания признакам - палочки до 3 ц длиной, с округлят-ными концами, они неподвижны, грамотрицательные, Бактерии вида Григорьева-Шига могут образовывать сильный экзо-токсин. Сейчас возбудителями патологии чаще являются бактерии Флекс-нера (некоторого количества серотипов) и Зонне, временами патология вызывают бак-терии Ньюкестл, при том, что бактерии Григорьева-Шига практически никогда не выделяются из стула больных дизентерией.
Дизентерийные бактерии очень чувствительны к влиянию низких и высо-ких температур, влиянию разных дезинфицирующих веществ (10 процентов осветленный р-р хлорной извести, 2 процента р-р хлорамина, 3 процента р-р лизола и др.).. Во внешней среде (випорож-ния или белье, загрязненное калом) дизентерийные бактерии мо-гут сохранять жизнеспособность на протяжении продолжительного времени при тем-пературе 18-25 ° С. Во внешней среде при высокой температуре воздуха под действием прямого желтого света и при вы-сиханни дизентерийные бактерии с высокой скоростью погибают. Во мокрой почве, в выгребных ямах при температуре 5-15 ° С они могут хра-гатися до 1,5-2 месяцев. В молоке и молочных продуктах, на поверхности плодов, ягод и овощей бактерии дизентерии сохраняют жизнеспособность до 2 недель. На протяжении того же времени они остаются живыми на поверхности бумажных и металлических общест-шей, загрязненных фекалиями. Нагревание до 60 ° С, и воздействие 1 процент р-ра карболовой кислоты убивает бактерии дизентерии за 25-30 мин..

Благодаря ферментативной активности дизентерийные бактерии разлагают моносахаридов, которые применяются для лабораторной диагностики. Они могут покупать лекарственной устойчивости, на искусственных питательных средах - бактоагар Ж - среде Плоскирева - неплохо культивируются. Сейчас доказана широкая биологическая изменчивость возбудителей дизентерии - образование атипичных-вых шаровидных Ь-форм и фильтрующихся форм бактерий.
В природе источниками инфекции являются люди, больные хронической или острой дизентерией, и бактерионосители. Носийнисть инфекции, чаще всего, сочетается с хроническим дизентерийным процессом, иногда дает рецидивирования вы. С испражнениями больных и носителей дизентерийные бактерии вы-деляются в окружающую среду.
Человек заражается в итоге проникновения дизентерийных бактерий ч/з рот в желудочно-кишечный тракт. Возбудитель осе-ляется в складках слизистой оболочки нижнего отрезка тов-стого кишечника. Инфицирование человека может происходить насам пред ч/з грязные руки, чаще ч/з предметы, инфицированные испражнениями больных дизентерией или носителей. Нередко заболевание наступает от употребления воды, молока, пищевых про-дуктов, зараженных дизентерийными бактериями. Известную роль в распространении дизентерии играют тоже мухи.
Заболевания встречаются на протяжении целого года, хотя мак-симум их приходится на период июль - август, что связано с более широким применением в этот период необмитих сырых ово-лей и фруктов, питьем сырой воды, и частично объясняется увеличением выплода мух и их активной жизнедеятельностью.
Нарушение правил личной гигиены играет важную роль в эпидемиологии дизентерии. Серьезного значения в эпидемиологии предоставляют больным с атипичными и стертыми формами острой ди-зентерии, больным хронической дизентерией и бактерионоситель.
2. Клиническая картина
Инкубационный период длится от 12 часов до 7 дней (в среднем 2-3 дней).
В большей части случаев дизентерия начинается остро. Только у некоторых больных на протяжении некоторого количества часов могут наблюдаться продромальные явления в виде зябкости, недомогания, боли в голове, к которым в скором времени присоединяются характерные симптомы периода разгара. Чаще заболевание начинается с болевые ощущения в животе и диареи. В разгар заболевания на фоне общей отравлении с повышением температуры тела доминируют симптомы поражения желудочно-кишечного канала - колитно, энтеритной и, более редко, гастритний синдромы, наличие которых определяет какой-либо клинический вариант.
По современной классификации, принято различать острую и хроническую дизентерию, и шигелезный бактериовыделения. О. дизентерия длится от некоторого количества суток до 3 месяца. Выделяют ее колитно и гастроентероколитну формы, которые могут иметь стертый, легкий, средней тяжести, тяжелое и весьма тяжелое течение.

Колитно форма острой дизентерии сопровождается интоксикацией разной степени и дисфункцией кишечника. Температура тела может оказаться субфебрильной или повышаться до 38-39 ° С. Кожа бледная. Язык сырой, покрыт белым налетом. Живот запавший. Болезненность различной интенсивности, чаще схваткообразная, более в области прямой и сигмовидной кишок, усиливается при дефекации (тенезмы), может сочетаться с ложными призывами. Сигма пальпируется в виде болезненного, плотного, утолщенного тяжа.
Дефекация от 6-7 до 20 раз в сутки и более. Стул постепенно теряют каловый характер, возникает примесь слизи и крови. Время от времени стул скудны и состоят лишь из густой слизи с примесью крови или гноя ("ректальный плевок"). Дефекация не приносит больному облегчения.
У большей части больных выражены симптомы травмы нервной (астения, разбитость, головная болезненность, подавленное настроение) и сердечно-сосудистой (лабильность пульса, приглушенность тонов сердца, гипотензия, в тяжелых ситуациях - развитие коллапса) систем.
Гастроентероколитна форма острой дизентерии характеризуется коротким инкубационным периодом (в пределах дней) и бурным течением, что обусловлено поступлением с пищей массивной дозы возбудителя. Сперва доминируют явления гастроэнтерита (рвота, болевые ощущения в эпигастрии), после - колитно симптомокомплекс и обезвоживания организма. Если явления колита не развиваются, то формируется гастроентеритний вариант патологии.
При стертом течении дизентерии клиническая симптоматика достаточно бедная. Лишь целенаправленное обследование помогает обнаружить слабое недомогание, дисфункцию кишечника (дефекации 1-2 раза, кал полужидкий), спазмированные сигмовидную кишку. Подобные лица думают себя почти здоровыми.
Тяжелая форма дизентерии сопровождается выраженной общей интоксикацией и высокой температурой (до 39-40 ° С и выше). Пациент заторможен, апатичен. Кожа бледная, с цианозом. Частота стула достигает З0-50 раз за сутки. Дефекация сопровождается невыносимыми тенезмами. Анус зияет. Кал слизисто-кровянистый. Эксикоза, чаще всего, не бывает: даже при многократной дефекации объем стула не превышает 0,5-1 л. У детей и при дизентерии, вызванной бактериями Григорьева - Шига, вероятно дегидратация. Возможны общие спазмы. Может появиться инфекционно-токсический коллапс: пульс весьма частый, становится нитевидным, падает артериальное давление крови, резко растет цианоз, понижается температура тела до субфебрильной, прекращается диурез.
Длительность периода разгара дизентерии колеблется от 1-2 до 8-9 суток. Период реконвалесценции характеризуется уменьшением и исчезновением отравлении и признаков колита. Хотя требуется подчеркнуть, что клиническое выздоровление серьезно опережает полное восстановление функции и морфологической структуры кишок, которое наступает лишь ч/з 1-З мес. В связи с этим при грубом нарушении диеты, употреблении алкоголя, нерациональном лечении на пислягоспитальному этапе возможны затяжное течение патологии и рецидивы.
В 2-3 процента случаев и более редко о. дизентерия переходит в хроническую, его продолжительность, чаще всего, превышает З мес. При непрерывной форме хронической дизентерии на фоне клинической картины, подобной острой формы, развиваются глубокие нарушения пищеварения, гиповитаминоз, малокровие, истощение, дисбактериоз. Рецидивирующая форма встречается чаще, чем непрерывная, и характеризуется сменой периодов ремиссий новыми вспышками патологии.

Длительное выделение шигелл с калом (бактерионосительство) может наблюдаться непосредственно после выздоровления (реконвалесцентного) или при субклиническом течении болезни (при отсутствии в предыдущие 3 мес дисфункции кишечника, отрицательных результатах ректороманоскопического и серологического исследований). Однократное выделение шигелл у лиц без каких-либо проявлений болезни принято считать транзиторным носительством.
3. Клиника дизентерии средней тяжести
(Вызванная бактерией Флекснера)
Ниже описано типичное течение дизентерии средней тяжести, вызы-каноэ бактерией Флекснера.
Развитию острых явлений патологии часто предшествует продромальный период (общая астения, недомогание, потеря апеты-ю), после повышается температура, появляются болевые ощущения в животе, которые локализуются в основном в левой подвздошной области, появление-ляються повторный жидкий стул калового характера. Уже ч/з несколько часов или на следующий день стул учащается и у них обнаруживают примеси свободной, то есть не смешанного с кало-ными массами, слизи и прожилки крови, в некоторых ситуациях слизи бывает немало, а кровь присоединяется в виде некрупных сгустков.
Из-за спазма нижнего отрезка толстой кишки появляется-ют болезненные ложные позывы на стул, стул становится незначительными, с большой скоростью теряют каловый характер и складываются в основном из слизи с примесью крови, а время от времени к тому же гноя, часто это лишь маленький комочек слизи с прожилками крови. При частых позывах обнаруживают податливость ануса при нажатии, а время от времени и его зияние. Стул может оказаться до 20-25 раз в сутки, однако у большей части больных в I-е 2 дней патологии он бывает по 10-12 раз в день. С оду-нием дефекации становятся более редко.
При пальпации живота в левой подвздошной области возможно обнаружить сокращение и резкую боль сигмовидной кишки: она про-мацуеться в виде плотного тяжа. Язык как правило обложен белым налетом. Часто больные мерзнут из-за расстройства в них водно-солевого обмена. Температура может достигать высоких цифр (38,5 - 40,5 ° С), однако гипертермия непродолжительна - 2 - 4 дня. По-общую отравление в таких ситуациях умеренная, ректороманоскопия позволяет выявить катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит. Картина крови не специфична.
По мере выздоровления общее положение пациента серьезно улучшает-ться, стул редеют, исчезают слизь и кровь в них. По-том-ч/з 9 - 10 суток от начала патологии - стул становится кашицеобразной, а далее по мере выздоровления - нормально оформлены.

Чтоб оценить клиническое лечение дизентерии, нужно учитывать степень отравлении (I, II, III степень), особенности стула (частота, наличие примесей), наличие спазма сигмовидной кишки и характер анатомических изменений слизистой оболочки толстой кишки, которые выявляют при помощи ректороманоскопии.
Наряду с описанной клинической картиной могут наблюдать-ся и тяжелые токсические случаи. В случае токсической дизентерии течение патологии характеризуется резким угнетением нервной систе-мы до прострации и судорог, сопровождающееся существенным рас-строем сердечно-сосудистых функций, которые время от времени могут привести к смерти. Это вероятно при молниеносных формах патологии, осо-во у малышей.
Тяжелая общая отравление организма может сопровождаться так резкими явлениями спада сердечно-сосудистых функций и угнетением нервной системы, жидкий стул и тенезмы возникают только ч/з несколько часов после развития общих признаков. Для токсической дизентерии, которую чаще всего вызывают бактерии Григорьева-Шига (сейчас эта форма патологии трапляе-ться весьма нечасто), характерны болезненные тенезмы, весьма нечасто, с к-мешки слизи и крови стул до 30-50 раз в сутки, дегидратация организма , отравление.
Артериальное давление при сегодняшнем течении дизен-рии, обычно, понижается умеренно, у некоторых больных наблю ригаються электрокардиографические и клинические симптомы дистрофии миокарда.
Желудочная секреция и выделение кишечником ферментов нередко нарушены. Наблюдается угнетение иммунореактивности орга-низма, перемены в составе нормальной бактериальной флоры кишечника.
Сопроводительные гельминтозы, к примеру аскаридоз, или наличие простейших (трихомонады) серьезно осложняют течение ди-зентерии, способствуя развитию ее затяжных и хронических форм.
Особенностью дизентерии, вызванной бактериями Зонне, является то, что боль и сокращение толстой кишки выявляют в области по-перечной, восходящей и даже слепой кишки. Случаи дизентерии Зонне отличаются острым началом, часто с блеванет-нием, болями в правой половине живота, пациента знобит. Время от времени наблюдается существенное сходство с пищевыми токсикоинфекний. Эти особенности дизентерии Зонне нужно учитывать при уста-новленном диагноза, т.к. известны случаи, когда в начале патологии ставили ошибочный диагноз пищевой токсикоинфекции или о. аппендицита.
Случаи дизентерии, вызванные бактериями Ньюкестл, отличаются острым началом, бурным повышением темпе-ратуры до 39-39,5 ° С, рвотой и тошнотой, схваткообразными болями в животе. Лишь со второго дня (а время от времени и на 3-й день болезненность-делай) возникают частый жидкий стул с примесью слизи, иногда - с кровью в виде прожилок.
В случае хронического анацидного гастрита, и у лиц, болезненность-ных алиментарной дистрофией и авитаминозы, о. дизентерия часто принимает затяжное течение из-за малой реактив-ности организма и подавления его защитных механизмов.

Развитию затяжных форм дизентерии способствуют подобные факторы, как несоблюдение диеты, профессиональные отравлении, раннее прекращение лечения антибиотиками или сульфаниламидными препара-тами.
За последнее десятилетие клиника дизентерии отличается серьезно более легким течением, что связано с возросшей резистентности-ностью посреди населения, улучшением условий питания и тем, что на смену токсигенных видам возбудителя дизентерии Григорьева-Шига возникли наименее вирулентные виды Флекснера, Зонне и др.. Тяжелые формы патологии с резкой интоксикацией, тенезмами и знач-ным поражением слизистой оболочки толстой кишки наблюдают-ся сейчас относительно нечасто. Встречаются атипичные формы, сопровождающиеся умеренно выраженным спастическое болезненным и гемок-литическим синдромом, незначительной интоксикацией. Потому появляется потребность в тщательном дифференциальном диагнозе, в первую очередь с пищевыми токсикоинфекциями салмонельознои этиологии.
4. Клиника дизентерии у детей раннего возраста
Детям I-х 2-х лет жизни свойственны резко выраженные явления вторичного токсикоза при довольно выраженном гемоколитичному синдроме. Примеси крови в стуле наблюдаются достаточно нечасто. Невзирая на постоянные примеси слизи, редки-порожнення детей раннего возраста, больных острой дизентерией, часто сохраняют каловый характер и приобретают зеленый окрас. Живот вздут, нередко обнаруживают парез сфинктера прямой кишки, тенезмы наблюдаются нечасто. Существенное обезвоженная-ния организма, анорексия, исхудание ребенка и затяжной характер течения патологии дополняют клиническую картину. У детей I-го г. жизни дизентерия может сочетаться с колидиспепсиею (ми-Шана инфекция), что серьезно ухудшает положение пациента и приводит к расстройствам желудочно-кишечного тракта с хроническим течением.
В основном о. дизентерия, в особенности при условии раннего и правильного лечения с постельным режимом и соответствующей диетой, кончается полным выздоровлением; хотя у отдельных больных дизентерийный процесс может длиться до 3-4 месяцев (затяжная дизентерия) наступают рецидивы то ранние, то более поздние.
Кое-где, в особенности у лиц, перенесших острую дизентерию, вызванную бактериями Флекснера, может развиться хроническим рецидивирующим дизентерия. Формированию хронической-ной дизентерии способствуют сопроводительные гельминтозы и инвазии максимально простыми, несоблюдение постельного режима и диеты в о. период патологии, и неполноценное лечение о. забо-левания дизентерией, хронические (в частности и профессиональные) ин-токсикации, недостаточная иммунореактивность в ослабленных больных и ряд иных факторов.
Иногда происходит непрерывная форма хронической ди-зентерии, который не знает облегчений.
Хронической рецидивирующей дизентерии свойственны обострения, якъ продолжаются 2-4 нед. и чередующиеся с периодами благополучия длительностью в несколько месяцев. Хроническая дизентерия может длиться несколько лет, при этом подобные больные опасны как ис-Рело инфекции. Неустойчивый стул и нередкие обострения весьма беспокоят больных, приводят к временной нетрудоспособности их. Продолжительное течение хронической дизентерии неблагоприятно обозначается ся на общем состоянии больных, вызывает немало субъективных расстройств: неустойчивое настроение, плохой сон, болевые ощущения в животе, патологических ческие стул.

У детей младшего возраста течение острой дизентерии имеет ряд особенностей: преобладают тяжелые формы (порой с выраженной-ной интоксикацией, обезвоживанием), нередкие опорожнения с вели-кими примесями слизи, медленная нормализация их. Более того, у детей наблюдается особая склонность к развитию затяж-ных форм в случае длительного выделения возбудителя из испражнений.
5. Диагноз, лечение и профилактика
Для распознавания дизентерии необходим тщательный разбор эпидемиологических данных и всей клинической картины болезни с использованием лабораторных методов. Уточнению диагноза способствует исследование нижнего отрезка (25-30 сантиметра) толстой киш-ки при помощи ректороманоскопа, который представляет собою оптический прибор - металлическая труба (тубус) с осветительной лампочкой. Ректороманоскоп вводят в прямую и сигмовидную кишку. К первому ректороманоскопического исследования прибегают после пропал-ние острых явлений, после повторяют его ч/з 3-4 дня.
Рекомендуется отметить, что эти ректороманоскопии не являются строго специфической для дизентерии, хотя могут подтвердить диагноз.
Максимально вероятным лабораторным подтверждением диагноза является выделение дизентерийных бактерий из испражнений больных.
В случае острой дизентерии и в период обострения хронического дизентерийного процесса обо-тельным госпитализация с постельным режимом. Щадящая диета: кефир, простокваша, ацидофи-лия, свежайший творожок, всмятку сваренное яйцо, светлые сухари, мелкие числа багрового или зернистой икры, сливочное масло до 30 г в сутки, слизистые супы из овсянки, супчик с фрикадельками-ми, паровые ( I-е 4 дня болезни) бифштексы, хорошенько проваренные каши из риса или гречневой крупы, свежая отварная рыба, кисель, овощное пюре, протертые и печеные яблочки, фруктовые, ягодные и виноградный соки, апельсины, мандарины. По мере затихания болезненных явлений диету возможно расширять.
Нужно обнаруживать и проводить лечение сопутствующих гельминтозов: при аскаридоза с 6-7 дня болезни возможно проводить оксигенотерапию, позже используют пиперазин. Ве-ликого значение придают насыщению организма витаминами, общеукрепляющим организм препаратам, компенсации по-рушений пищеварительных функций (разведенная соляная кислота по 8 стран-пель до пищи за официнальным предписанием, панкреатин по 1 г 3 раза в день в промежутках м/у приемами еды).
Для лечения острой дизентерии и рецидивов хронической ди-зентерии применяют антибиотики: левомицетин, биомицин, то-трациклин, террамицин. Длительность курса лечения любым из таких препаратов составляет 6-7 суток, ее уста-навливают на основании клинического эффекта. Широко применяют витамины.

Используют среднее терапевтическое дозирования антибиотикам-тиков: для левомицетина по 0,5 г 5 раз в день, для биомицина, тетрациклина и террамицин - по 300 000 ЕД (что соответствует 0,3 г препарата) 4 раза в день. Для стимуляции иммунных собственно-стей организма и десенсибилизирующей действия на организм рекомендует-ться за исключением лечения антибиотиками использовать вакцинотера-Пию. Для этого спиртовую дивакцину из бактерий Флекснера - Зон-не, приготовленную методом Чернохвостова, вводят подкожно в дозах: в 1-й день лечения 0,5 миллилитра, а на 3, 5, 7-й дни - по 1 миллилитр. Для неспецифической десенсибилизации организма назначают ди-медрол, диазолин или дипразин.
Если нет антибиотиков, возможно использовать сульфанил-амидные препараты - сульгин, фталазол, дисульформин (по 1 г 4 раза в день на протяжении 5-7 суток); проводя лечение этими препаратами, больному дают немало пить.
В лечении токсических форм дизентерии наряду с анти-биотик рекомендуется использовать антитоксическое протидизентерийну сыворотку (внутримышечно по 50 000-60 000 АО на день про-ние 2-3 суток).
В ходе обострения хронической дизентерии весьма важен индивидуализированный подход к каждому больному, т.к. хроническая дизентерия, обычно, сочетается с осложнения, и с другими процессами (ахилия, гастриты, гель-минтозы т.д.). После купирования острых явлений (обострение, рецидив) необходимо лечить сопроводительное заболевания.
В период обострения хронической рецидивирующей-чей дизентерии антибиотики назначают по тем же схемам, что и при лечении острой дизентерии. К тому же, ч/з день вводят спиртовую дивакцину Чернохвостова. ее впору-скуют п, начиная с дозы 0,2 миллилитра в I день ли-ковка, постепенно повышая дозу на протяжении следующих 5 суток до 1,5 миллилитра
За исключением использования антибиотиков и вакцинотерапии в лечении больных хронической дизентерией рекомендуется использовать лечебные клизмы (ромашковые, по коллоидной дисперсной соли норсульфазола, рыбьего жира, 1 процент раствора танина, вазелинового масла для при-покорения репарации слизистой кишки), общеукрепляющее те-рапию ( глюкозо-витаминотерапия, переливание крови, плазмы, еритроциарнои многих и физиотерапия).
Лечение детей, больных хронической и острой дизентерией, основывается на тех же прин-ципах, что и лечение взрослых. Хотя рекомендуется обращать особое внимание на правильный режим, обеспечивать тщательный уход и правильное питание больного ребенка.
Мероприятия по предупреждению дизентерии рекомендуется направлять на непрерывное улучшение санитарного фазы насе-ленных мест и материально-бытовых условий населения, рост культурных навыков. Непременно необходимо строго соблюдать пра-вил личной гигиены: мыть руки перед едой непременно вымоет-вать кипяченой водой сырые овощи и фрукты, принимать для питья лишь кипяченую воду и молоко и т.д..
Большое значение имеет исполнение требований пищевой гигиены (хранение продуктов, кулинарная обработка, выдача потребителю и продажа), и систематическая борьба с мухами: правильное строение и очистка помойных и выгребных ям, свалок, уничтожение мух в местах выплода их при помощи 10 процентов дуcтив ДДТ, а в жилых и производственных помещениях - опиливанием дуэта-ми ДДТ и при помощи липкого бумаги