Обследование больных с хирургической патологией

1. Обследование больных с хирургической патологией. Сбор а нам-незу. Объективное исследование органов и систем. Лабораторные и специальные методы исследования.
2. Диагностические задачи в работе фельдшера. Оценка состояния больного.
3. Медицинская карта стационарного больного.
Успешное лечение больных невозможно без установления пра-вильно диагноза. Фельдшер должен уметь обследовать больных, впервые обратившихся за медицинской помощью, и установить по-передний диагноз.
Обследование больного с хирургической патологией - сложный процесс, цель которого - установление диагноза, оценка состояния всех органов и систем организма. Обследование больного с хирургической патологией имеет определенные особенности. В связи с быстрым на-ние некоторых заболеваний и возможностью развития тяжелых осложнений необходимо как можно быстрее установить диагноз и начать лечение больного. Методика обследования больных с хирургической патологией можно представить в виде следующей схемы:
Обследование больного начинают с выяснения паспортных данных. Необходимо уточнить фамилию, имя и отчество болез-го, возраст, профессию, место жительства, дата и время поступления, кем направлен больной, предварительный диагноз.
Далее внимательно выслушивают жалобы больного. Выделяют 3 группы жалоб:
жалобы на боль
жалобы общего характера;
жалобы, обусловленные нарушением функций внутренних органов.
При наличии жалоб на боль уточняют ее локализацию, иррадии-цию, продолжительность (постоянный, периодический, приступообразный), ин-вностью (сильный, слабый, мешает или не мешает работе, сна), характер (ноющая, режущая, колющая, тупая, острая ).
Выясняют, когда появляется боль (при ходьбе, еды, нервно-ного возбуждения в определенном положении тела и др.)., Как при этом изменяется общее состояние пациента (слабость, обморок, по-движение сна, снижение аппетита и др.)., какие явления сопровождаются ют боль (тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха, сердцебиение).
Различают висцеральный и соматический боль. Висцеральная боль возникает вследствие раздражения вегетативной нервной систе-мы, соматический - вследствие раздражения соматических нервов.
Висцеральная боль проявляется коликой (печеночной, почечной, кишечной и др.). Различной интенсивности, имеет разлитой неопределенный характер, локализуется в области пораженного орга-на, иррадиирует в определенный участок тела.

Так, для печеночной колики характерна иррадиация вверх - в правую лопатку, плечо и правую надключичной области, для почечных вой - вниз, в правое бедро и половые органы. Больные, как правило, возбуждены, нередко наблюдаются тошнота и рвота.
Соматическая боль, в отличие от висцерального, постоянный, имеет точную локализацию и сопровождается напряжением мышц. Хвоpi обычно лежат в постели неподвижно, поскольку любое изменение положения тела усиливает боль.
Локализация боли зависит от стадии и течения заболевания, наличия осложнений. Боль может быть постоянным или периодических ним. Постоянная боль характерна для острых воспалительных про-сел, но он может наблюдаться также при ущемлении и нарушению целостности внутренних органов. Схваткообразные боли, периодически усиливается и сопровождается рвотой, характерный для острой механической непроходимости кишечника.
Интенсивность боли может быть различной - от незначительного нию чего-либо или давящей к очень сильному, что вызывает резкое погир-ния состояния больного и даже шок.
Сильная боль наблюдается при перфорации и повреждении органов брюшной полости, их повороте, ущемлении и др..
Следует помнить, что появление сильных болей в животе, который су-проводжуеться резким ухудшением состояния больного, является одним из угрожающих симптомов, что свидетельствует о катастрофе в брюшной полости. Этих больных нужно немедленно госпитализировать.
К жалобам общего характера относят жалобы на слабость, повышенную утомляемость, похудание, головная боль, нарушение сна, снижение аппетита и работоспособности. Определенные особенности ма-ют жалобы, обусловленные нарушением функций внутренних органов (органов дыхания - одышка, удушье, кашель; органов пищеварительной-ния - отрыжка, икота, тошнота, рвота).
Рвота чаще всего встречается при острых заболеваниях-нях органов брюшной полости. Оно может быть одноразовым (рефлекторного характера), например, при остром апендицы-е, и вторичным, например, при остром холецистите и панкреа-тите. При остром панкреатите рвота может быть нестрого-ным. Рвота является симптомом острой кишечной непроходимости.
Исследование испражнений имеет большое значение при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Так, при механической непроходимости нижних отделов толстой кишки при-пиняеться отхождение газов, стула нет. Прекращение отхождения газов наблюдается также при перитоните и парал-тические непроходимости кишечника.
Следует отметить, что частые жидкие испражнения могут наблю ригатися при остром аппендиците у детей, инвагинации кишок, тром-бозе мезентериальных сосудов, пневмококковой перитоните подобное.
Большое диагностическое значение имеет наличие в кале крови, сли-зи, глистов. Дьогтьоподибни испражнения бывают при гастро-дуоденальных язвенных кровотечениях, циррозе печени, эрозивно-м гастрите, язвах кишечника, тромбозе мезентериальных сосудов и других заболеваниях. Выделение крови через прямую кишку спо-стеригаеться при инвагинации кишок, заворотах и ​​узлах сигмопо-подобного кишки, опухолях толстой кишки.

После выяснения жалоб больного следует уточнить анамнез по-заболевания, по поводу которого производится хирургическое вмешательство. Необходимо установить, когда появились первые симптомы заболе-вания, особенности его течения (последовательность развития отдель-ных симптомов, периоды обострения и ремиссии).
Следует ознакомиться с результатами проведенных ранее исследований (лабораторных, инструментальных, рентгенологических, эндо-скопические). Надо выяснить, какие методы применяли-ся ранее и были ли они эффективными, а также причину госпита-лизации больного (ухудшение состояния, для уточнения диагноза и др.)..
Начало заболевания может быть острым, внезапным. Мож-ливе обострения хронической болезни. Так, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки может быть первым проявлением заболевания. В случае перфорации хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки анамнестические данные могут значительно облегчения-шить диагностику.
Не следует переоценивать анамнестические данные, к которым надо ста-виться критично. Так, у больных язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки может развиться не только перфо-рация язвы, но и другие острые заболевания органов брюшной по-рожнины, в частности острый холецистит или острый аппендицит.
Очень важно знать, какие лечебные мероприятия были проведены перед госпитализацией больного. Так, введение наркотических аналь-гетики может изменить (даже стереть) клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости, а прием понос-них - резко ухудшить течение болезни.
Во время сбора анамнеза жизни выясняют короткие биогр-графические данные, образование, особенности физического и умственного развития, профессию (с какого возраста работает, условия труда, продолжительность рабоче-го дня и график рабочего процесса, наличие неблагоприятных про-профессиональной факторов), условия жизни, режим питания, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, с какого возраста и как часто), перенесенные заболевания и травмы. Уточ-оценивают аллергологический и наследственный анамнез.
Объективное обследование больного включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Осмотр больного является простым, но достаточной нем информативным методом обследования. Необходимо обратить внимание на ходу больного, выражение лица, положение тела, вы-то глаз, цвет кожи и склер. После того, как больной раздел-ся, надо сравнить здоровую и пораженную участки тела, а также пе-ревириты, имеются ли на теле сыпь и синяки.
Положение в постели лежачих больных может быть активным, па-пассивного или вынужденным. Активным называется такое положение, когда больной может самостоятельно двигаться - вставать, садиться. Как что же больной самостоятельно не может изменить свое положение в постельным ку, то такое положение называется пассивным. Вынужденным на-зиваеться такое положение, которое больной занимает для облегчения своих страданий. При острых воспалительных процессах, перфорации полого органа больной занимает вынужденное положение в постельным ку. Он лежит на спине или на боку. При разрывах селезенки или печени наблюдается симптом «Иванца-киванця»: больной ле-жит в постели только на левом (при разрывах селезенки) или правом (при разрывах печени) стороне.

Температура тела при хирургической патологии может быть нормальных и даже пониженной. Высокой температурой (39 - 40 ° С) сопровождаются воспалительные процессы различной локализации и сепсис.
Следует обратить внимание на состояние сознания больного. В клинической практике различают следующие формы расстройств сознания: ступор (это состояние оглушения, когда больной плохо ориентируется в пространстве и медленно, с опозданием отвечает на вопросы), сопор (это состояние спячки, из которого больного можно временно вывести голос-ным вопросом, после чего он снова засыпает), обмороки (внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная острым не-докривьям головного мозга), кома (бессознательное состояние, которое харак-ризуется длительной потерей сознания, отсутствием реакции на внешние раздражители, потерей рефлексов и чувствительности, расстройством дыхательной и сердечной деятельности). Появление у больного галлюцинаций (представлений, не связанных с реальными обстоятельствами) называется бредом. Бред бывает буйным и тихим.
Далее обращают внимание на конституциональные особенности бо-рого. Различают нормостеническая, гиперстеническая и астеническую конституцию. После окончания общего осмотра больного следует осмотров нуть отдельные части его тела: голову, шею, грудную клетку, живот, конечности и др.. Обращают внимание на состояние кожи и слизистых оболочек. Кожа может быть нормальной окраски, бледной, цианотической, гиперемированной (гиперемия, или покраснение, кожи), желтым тяничною. На коже больного можно обнаружить сыпь, рубцы, гнойные поражения. Избыточное накопление жидкости в тканях и позакли-Тынном пространстве называется отеком. Степень его мо-ти различным - от незначительных отеков под глазами по утрам после сна до анасарки (отек всего тела). Накопление жидкости в Плеве-ральной полости называется гидротораксом, в полости пе-Рикардо - гидроперикарда, в брюшной полости - асцитом. При изнуряющих заболеваниях, злокачественных опухолях или биг-ном голодании возникают кахектичных отеки.
Затем проводят обследование с системами.
Во время исследования сердечно-сосудистой системы определяют пульс, измеряют AT. Необходимо исключить стенокардию и др.-фаркт миокарда, которые могут сопровождаться сильной болью в брюшной полости. При заболеваниях сердца надо помнить о возможности тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов.
При тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы следует оценить состояние больного и выбрать наиболее рациональный метод ли-ковка, а в случае неизбежности операции провести соответствующую пред-операционную подготовку.
Большое диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Брадикардия рефлекторного характера (вагусный пульс) наблю ригаеться при узлообразование и заворот кишок в первые годы-ни заболевания. Для острых воспалительных процессов, перитонита и острых кровотечений характерно учащение пульса. Несоответствия ность между частотой пульса и температурой тела - очень несприят-лива признак.
Уменьшение наполнения и учащение пульса, артериальная ги-потензия свидетельствуют о тяжелом состоянии больного, зачастую является следствием шока, острой кровопотери и интоксикации.

Во время исследования органов дыхания обращают внимание на час-тоту и глубину дыхания. Легкие исследуют с помощью пер-Куси и аускультации. Своевременная диагностика воспалительных и специфические заболеваний легких и плевры (например, туберкулеза) необходимо для правильной оценки состояния больного, выбора рационального метода обезболивания, проведения соответствующей пред-операционной подготовки и послеоперационного лечения.
Исследование органов пищеварения начинают с осмотра языка. При острых заболеваниях органов брюшной полости ре-зультате обезвоживания и нарушения слюноотделения язык становится сухим. При пе-ритонити и острой механической непроходимости кишечника язык также сухой.
При осмотре живота обращают внимание на его форму, участвует в акте дыхания, локализацию внешних брюшных грыж. Живот может быть равномерно вздутым (например, при паралитической не-проходимости кишечника вследствие развития перитонита). Для остро-го панкреатита характерен ограниченный парез поперечной обода-ной кишки. При частичных заворотах тонкой кишки, заворотах сигмовидной кишки, узлообразование кишок выявляют асимет-рию живота.
У больных с механической кишечной непроходимостью могут контуруватися раздутые перистальтические петли кишок.
Определение подвижности брюшной стенки при дыхании имеет важное диагностическое значение. При перфорации полого органа живот вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки немного втянут и не участвует в акте дыхания. При развитии острого воспалительного процесса в брюшной полости наблю ригаеться ограничение подвижности передней брюшной стенки в соответствии с локализацией патологического процесса. При разлитом навоз-ном перитоните живот не участвует в акте дыхания.
Во время осмотра кожи живота можно обнаружить расширенные вены, что свидетельствует о портальную гипертензию. Петехии и кровоизлияния могут наблюдаться при заболеваниях крови и сосудов.
Исследуя мочевую систему, следует осмотреть поясничную область и область мочевого пузыря. При воспалении околопочечного клетчатки, опухолях, гидро-и пионефроз могут наблюдать-ся выпячивание в поясничной области. При задержке мочи мочевой пузырь переполнен, увеличен.
Определяют симптом Пастернацкого (болезненность при по-стукування поясничной области) с обеих сторон. Следует помнить, что болезненность в поясничной области может наблюдаться при гост-рому панкреатите и ретроцекальном аппендиците.
При пальпации по ходу мочеточника можно обнаружить резкое бо-лючисть (при наличии камня или воспаление).
Специальные методы исследования (цистоскопия, хромоцистоско-пия, экскреторная урография) показаны при заболеваниях и повреждения ка-ния мочевой системы.
Во время исследования прямой кишки внимательно осматривают ее стен-ки, предстательную железу, мочевой пузырь и прямокишечно-маточное (прямокишечно-пузырной) впадину (Дуглас пространство). При острой кишечной непроходимости проявляют зияння прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и кровянистые выделения (инва-гинация, заворот сигмовидной кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, опухоли и др..