Лечение больных псориазом

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Лечение больных псориазом сопряжено с определенными трудностями, обусловленными незнанием этиологии заболевания и все еще недостаточными сведениями о его патогенез. Собственно говоря, эффективность известных методов лечения определяется значимостью в развитии псориаза механизмов, на которые влияют назначаемые средства. В итоге такое лечение сводится к достижению минимальных клинических проявлений дерматоза, так как вследствие незнания этиологии псориаза не может относиться задача избавить больного от этого заболевания
План лечения больных псориазом определяется прежде клинической характеристикой заболевания обострения (прогрессирующая стадия), ограниченный, распространенный, генерализованный псориаз в стационарной стадии, эритродермия и т д Для выбора комплекса терапевтических средств имеет значение и характер сыпи (преимущественно милкопапульозна или крупнобляшечна форма, наличие экссудативного компонента, пустулезные высыпания) Немалое значение имеет определение пи наличии отсутствия связи рецидивов с сезонами года, влияния на течение заболевания таких стрессоров, как психоэмоциональное напряжение, "простудные" факторы (ангины и т.п.).
С ограниченным числом высыпаний, допустим, на волосистой части головы или локтях и коленях без признаков обострения псориаза в течение нескольких лет, по нашему глубокому убеждению, не должны лечиться как средствами общего, так и местного воздействия. Но эти больные должны быть информированы о том, что заболевание может обостриться под влиянием самых стрессоров (психоэмоциональное напряжение, переохлаждение, "простудные" заболевания и т п.). Факторами, провоцирующими обострение и распространение сыпи могут стать и различные лечебные средства "местного" влияния. Нам нередко приходится наблюдать больных, у которых обострение ограниченного псориаза наступало после длительного систематического втирания в очаги псориаза различных мазей, особенно содержащие кортикостероиды.
При других клинических формах псориаза, когда показано соответствующее лечение, терапевтическая тактика должна определяться прежде концепцией патогенеза заболевания, соблюдает врач.
На основании приведенного выше анализа литературы и результатов собственных исследований мы соблюдаем рабочей гипотезы, согласно которой обострение и следующий ход псориаза значительной мере определяется механизмами, связанными с отклонениями в функциональном состоянии системы адаптации, особенно гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой цепи и половых желез. При этом особое значение мы придаем соотношению гормонов и их метаболитов, а также обменным процессам, которые находятся под регулирующим влиянием соответствующих гормонов
Принципиальная важность определенного соотношения гормонов наглядно демонстрируется широко известными клиническими наблюдениями. Так, известно, что удаление, например, гипофиза приводит к менее драматическим последствиям, чем его дисфункция, когда в результате нарушения гормонального баланса развиваются тяжелые заболевания - акромегалия, гипофизарная кахексия ожирение, несахарный диабет и др..

Как известно, комплексное воздействие различных гормонов значительной мере поддерживает гомеостаз. Регулируя скорость биохимических реакций, гормоны тем самым обеспечивают гармоничное течение обмена веществ. Если скорость образования одних гормонов не достигает необходимого уровня (у больных с сезонными обострениями дерматоза в между рецидивирующий период - кортизола и дегидроэпиандростерона: при обострении заболевания - кортизола, ДГЭА и эстрона и т.д.). а других - превышает его (в межрецидивный период - кортикостерона, при распространенном поражении кожи в стационарной стадии - кортикостерона и эстриола и т.д), то можно думать, что координация скоростей биохимических реакций, особенно в период обострения псориаза может существенно нарушаться Такое положение, по данным П.Д.Горизонтова (1976), Selye (1960), может привести к накоплению для организма химических соединений и стать основой возникновения обострения заболевания. При этом следует заметить, что действие гормонов на обмен веществ не может рассматриваться в качестве неизменной и всегда одинаковой реакции в зависимости от условий реализации гормонального воздействия в организме, от его состояния направленность процессов может меняться (Selye, 1960) Это положение ярко проявляется при изучении содержания альдостерона и электролитного обмена (Na и К) в динамике клинического течения псориаза. Как уже отмечалось выше. при обострении заболевания нами было выявлено значительное увеличение содержания этого минералокортикоиды, в результате чего он явно превалировал над кортизоном. При этом со стороны электролитного обмена наблюдалось значительное увеличение, а не уменьшение (!) Натрийуреза, внутри клеток электролиты перераспределялись в сторону преобладания натрия. В стационарной стадии распространенного псориаза, когда также наблюдался альдостеронизм, но соотношение минерал - и глюкокортикоидов существенно не отличалось от контрольного, показатели состояния электролитного обмена нормализовались.
Основываясь на данных литературы, согласно которым избыточное накопление в клетках натрия ведет к нарушению (А.Мирский, С.Осава, 1963), можно допустить, что состояние электролитного обмена, подобно обнаруженному нами в прогрессирующей стадии, имеет патогенетическое значение в развитии обострения псориаза , тем более, что подобный процесс может распространяться на многие ткани, в том числе на мозг, надпочечники и кожу. В связи с этим возникает вопрос: как изменить интрацеллюлярная соотношение натрия и калия так, чтобы в среде преобладало калий над натрием, т.е. чтобы это соотношение соответствовало нормальному состоянию? Эту задачу можно решить несколькими путями Во-первых, естественно допустить, что для нормального электролитного обмена необходимо ликвидировать состояние альдостеронаизма и, таким образом, нормализовать соотношение минерал - и глюкокортикоидов. Действие альдостерона может быть блокировано спиранолактонамы, триамтереном, прогестероном, а биосинтез его - ингибиторами гидроксилирования (гепарином, гепариноиды, метапироном и элиптеном) (Abbot, Comal, Suterland, 1966, Ford, Baily, 1966; Glaz, Sugar, 1963; Д.Х . Глин, 1960; Conn, Rovner, Cohen, 1966; Dasord, Loras, Bertrand, 1968; Tomlinson, 1970; Levine, Laidlow, Ruse, 1972; Horky et. al., 1968). Наше внимание привлек альдактон, блокирующий действие альдостерона на уровне почек и других тканей и снижает содержание натрия в клетках. Он близок по своей химической структуре к алъдостерону и того же блокирует действие последнего (Gross, Wagner, 1972). Кроме этого, препараты, относящиеся к группе спиранолактонив, индуцируют реакции инактивирующи токсические вещества путем их разрушения. Действие этих так называемых кататоксичних средств происходит следующим образом, воздействуя на гладкий эндоплазматический ретикулин (главным образом печени), они активируют синтез защитных факторов, в результате не только восстанавливается дефицит резистентности к норме, но даже поднимается выше (П Д.Обриив, 1976) .

Мы отметили (1969), что при назначении альдактон до 5 таблеток в день, наряду с нормализацией показателей электролитного обмена, уже на 2-3 день прекращается появление свежих высыпаний Папулы бледнеют, уменьшается инфильтрация, особенно в центре Позднее аналогичные результаты нами были получены и после использование виропширону в тех же дозировках.
По нашим данным (1969), назначение альдактон сопровождается уменьшением выделения с мочой альдостерона. На такой же эффект спиронолактон при вторичном альдостеронизм, но в случаях терапевтических заболеваний, указывает Е.Н.Герасимова (1963).
По данным литературы, действие отмеченных выше спиронолактон возрастает при диете с низким содержанием натрия (North, 1071). Мы не ограничиваем натрий в диете, основываясь на изложенных ниже данных.
Некоторые исследователи 30-40 лет наблюдали положительный эффект при лечении больных псориазом бессолевой диетой (М.Т.Бриль, 1945; Keining, Hopf, 1933; Volk, 1930, 1938), что побуждает обратить внимание на данные литературы, согласно которым соотношение альдостерона и кортизола и, следовательно, состояние электролитного обмена, может измениться при соответствующем уровне введение в организм натрия и калия.
Ограничения в диете хлорида натрия с целью лечебного воздействия на больных псориазом, которые находятся в прогрессирующей стадии, на наш взгляд, неприемлемо, во-первых, из-за необходимости длительного проведения такой диеты и, во-вторых, из-за сложности организации и плохую переносимость ее больными . Кроме этого, можно ожидать, что бессолевая диета будет поддерживать и без того повышенный уровень минералокортикоидной активности, потому что секреция альдостерона при этом возрастает (Сох et al., 1963, Degenhart et al, 1965) Этим обстоятельством, видимо, и объясняется то, что ряд исследователей отмечали негативное влияние бессолевой диеты на течение псориаза (Gauscher, Dermouliere, 1905, Francois, Dainville, 1905) Вместе с тем введение физиологического раствора хлористого натрия в сочетании с местным лечением влияло на течение заболевания (М И Пер О Н.Островского, 1925; М.И.Пер, В М.Дадиомова, Л М.Кундель, А Л-Машкиллейсон, 1959) Положительный эффект от введения ионов натрия, мы думаем, объясняется тем, что, по данным Ehrlich (1967) и Dufau (1969 ), при повышении их содержания в крови снижается секреция альдостерона над почками. Таким образом, есть основание полагать, что введение солей натрия будет влиять на течение псориаза в прогрессирующей стадии С этой точки зрения особого внимания заслуживает бромистый натрий, помимо влияния на минералокортикоидной активность надпочечников, будет делать седативный эффект. При его введении можно рассчитывать и на смену со стороны глюкокортикоидной секретной активности, так как при введении, например, хлористого натрия на 18 сутки наблюдалась у экспериментальных животных активизация глюкокортикоидсинтезуючои ткани (Ю.П.Шорин, Ю.А. Ким, 1974; Ehrlich, 1967; Luetscheretal, 1969).
Считают, что "нейтрализовать" интрацеллюлярный избыток натрия и или подтвердить, наоборот, отбросить патогенетическую роль ионов натрия в патологическом процессе можно путем введения хлористого калия и сернокислой магнезии (С.М.Лейтес, 1967).

Как известно, сернокислая магнезия производит разнообразную действие. Она четко уменьшает процессы возбуждения в высших отделах центральной нервной системы, оказывает спазмолитическое влияние на гладкую мускулатуру сосудов почек, мозга, глаз и др.. (Е.В.Эрина, 1973). Располагая преимущественно внутриклеточно, ион магния активирует ферменты, влияющие на клеточный метаболизм (Bresina, Stachova, 1973). В частности, магний активирует почти все ферменты, которые действуют на соответствующих субстанций (Doxon, Webb, 1958). В настоящее время общепризнано влияние ионов, активирующий, магния на фосфоглюкомутазну реакцию углеводно-фосфорного обмена кожи (фосфоглюкомутазы обратимое катализирует превращение глюкозы-1-фосфат в глюкозу-6-фосфат). Однако при этом следует иметь ввиду, что увеличение содержания магния в коже, в отличие от других тканей, не усиливает, а ослабляет процесс гликолиза (М.Г. Смирнова. С.И. Хасс). Это обстоятельство представляется особенно важным, поскольку в период обострения псориаза отмечено усиление гликолиза (Н.З.. Ягодвик, В.Г. Панкратов, Н Г Гришков, 1973), что, будучи одним из показателей интенсивности метаболических процессов в эпителиальных клетках больных псориазом, расценивается как фактор, ведущий к паракератоза (Rothberg, Crounse, Lee, 1961; Stuttgen, 1965; Steigleder, 1966, Pullmann, Lennartz, Steigleder, 1974)
Парентеральное введение сернокислой магнезии влияет на нарушенный электролитный гомеостаз путем активации Ат-фазы клеточных мембран ионом магния. В результате этого повышается транспорт калия в клетку и тормозится его выход в внеклеточную среду, что, таким образом, уменьшает содержание натрия в интрацеллюлярная жидкости (С. М. Лейтес, 1967; А. А. Фомина, 1969; Hoffmann et al., 1974 ). Такие благоприятные электролитные сдвиги проявлялись уже в ближайшие 2-4 часа после внутримышечного введения сернокислой магнезии (А. А. Фомина, 1969).
Введение солей магния в прогрессирующей стадии псориаза можно считать показанным и потому, что у таких больных установлено снижение содержание магния, в том числе Mg +-aктивиpyeмои Ат-фазной активности в мембранах кератоцитив эпидермиса, в связи с чем также предполагается, что первопричиной заболевания псориазом является снижение Ат-фазной активности (Mahrle, Orfanos, 1974). Истощение запасов магния в организме, вследствие увеличения экскреции его с мочой и калом, как правило, наблюдается при альдостеронизме (Соре, Pearson, 1963) На основании наблюдения за животными, у которых магниевый дефицит сопровождается усилением секреции альдостерона, было высказано предположение об определенном свя Связь между минералокоргикоиднои активностью надпочечников и содержанием в организме магния (Dasord, Loras, Bertrand, 1968).
Блокировка избыточного действия альдостерона определяется также и тем, что такое состояние может усиливать процесс синтеза гликопротеидов в пораженной ткани, усиливать экссудацию, снижать действие глюкокортикоидов и тем самым уменьшать антиаллергический, антивоспалительный, аутоантиагресивний эффекты (Cullen - цит. По С М. Лейтес. 1967) . Снижение же и без того недостаточной в прогрессирующей стадии глюкокортикоидной активности за счет увеличенного содержания альдостерона, согласно приведенным выше данным, лежать в основе патологических изменений в коже больных псориазом, тем более, что рост и чрезмерное размножение клеток эпидермиса, по данным ряда исследователей, в определенной мере связаны с состоянием описанного выше характера (С.М.Лейтес, 1967; Fischer, Jolla, Maibach, 1973).

Таким образом, введение солей натрия, магния и калия больным псориазом, который находится в прогрессирующей стадии, можно считать обоснованным с разных точек зрения. Мы назначаем внутренне мышечные инъекции 25% раствора сернокислой магнезии по 3-10 мл один раз в сутки одновременно с приемом внутрь хлористого калия по 0,25-1,0 три раза в день после еды и 3% раствора бромистого натрия по 1 столовой (десертной) ложке три раза в день после еды (дозы этих препаратов определяются возрастом и весом больных). Прекращение появления свежих высыпаний на коже отмечается уже на 2-3 день после начала лечения Однако прием этих препаратов мы продолжали до 12-14 дней. К этому времени сыпь бледнела, особенно в центральной части, а вокруг нее появлялся венчик побледнело кожи шириной до 2-3 мм (венчик Воронова). После перехода течения заболевания в стационарную стадию ионы натрия, вводимых калия и магния не делают дальнейшего клинически заметного положительного эффекта. Одновременное назначение ингибиторов альдостерона (альдактона, вирошпирону), солей натрия, калия и магния с целью прерывания обострение псориаза не имеет преимуществ перед каждым из них отдельно. В амбулаторных условиях для прерывания обострение псориаза, кроме. В раствор бромистого натрия по 1 столовой ложке три раза в день, мы назначаем аспаркам (содержит ионы калия и магния) по 2 таблетки три раза в день и вирошпирон по 2 таблетки в 19.00 и 22-23.00 (взрослым) до 12-14 дней.
Описанные выше способы прерывания прогрессирующей стадии псориаза не вызывают каких-либо побочных явлений в состоянии здоровья больных, их можно назначать детям и пожилым лицом, а также при таких сопутствующих заболеваниях как гипертоническая болезнь, диабет и др.. Относительным противопоказанием является гипотония. Не рекомендуется назначать солевой комплекс при нарушении атриовентрикулярной сердечной проводимости и выраженной блокаде выделительной функции почек.
Сравнительно быстрый переход патологического процесса в стационарную стадию при дальнейшем рациональном лечении больных способствует сокращению времени пребывания в клинике и скорейшем возвращении к труду. Если лечение начато в первые дни обострения заболевания, имеется реальная возможность предотвратить распространение сыпи и избежать потери трудоспособности, дает существенный экономический эффект.
Прервать обострение псориаза можно и другим способом. При этом, как это будет показано ниже, механизм этого процесса в значительной степени связан с изменением нарушенного соотношения гормонов. Так, наши наблюдения показали, что в период обострения псориаза, когда кроме альдостеронизму имеет место снижение содержания биологически активной, свободной фракции кортизола в периферической крови и, следовательно, на уровне тканей, уже на третий день отмечается переход течения заболевания в стационарную стадию, если вводится экзогенный АКТГ, что увеличивает содержание ГКС до уровня существенно не отличается от контрольного. Таким образом, становится очевидной роль недостаточного содержания биологически активного кортизола в соотношении альдостерон, кортизол при обострении псориаза.

Попытка лечения АКТГ больных псориазом, находящихся в стационарной стадии, уже на 5-7 день после введения препарата, заканчивалась обострения заболевания. Мы объясняем это, с одной стороны, преимущественной направленностью метаболизма кортизола в этот период, когда в значительном количестве образуется биологически неактивный кортизон, что, по данным Rousseau, Baxter, Tomkins (1972), препятствует эффекта кортизола, вследствие хорошей конкурирующей способности по соединительные места рецепторов , расположенных в или в цитоплазме ядрах, а с другой, существенным преобладанием кортикостерона в соотношении кортизол: кортикостерон (Г М.Беляев, 1982).
Косвенным подтверждением роли нарушения соотношения гормонов коры надпочечников в течении псориаза могут быть исследования, которые показали, что введение экзогенных глюкокортикоидов снижает уровень альдостерона при вторичном альдостеронизм (Dasord, Loras, Bertrand, 1968; Winkler, Graef, 1969) и, кроме благоприятного клинического эффекта, нормализует электролитный обмен (Na и К) у больных псориазом (Ruszezak etal., 1969).
Существует мнение, что при состояниях, подобно обнаруженному нами в прогрессирующей стадии псориаза, дозы глюкокортикоидов и их производных должны быть выше физиологических, так как возможна их частичная инактивация (Н.А.Юдаев, 1962). По данным Б. Пашкова, А.Л.Машкиллейсона, Е.М.Трофимова, М.П.Кеменева, (1968), суточная доза кортикостероидов в случаях лечения больных обычным псориазом не должна превышать 15-20 мг преднизолона, 12-15 мг триамсинолону и 1, 5-2,0 мг дексаметазона. Однако при выборе дозы стероидных гормонов необходим количественный учет потребности в нем патологически измененных тканей. Важной задачей является и количественная оценка клинической эффективности гормонов, применяемых с лечебной целью. Однако до такая оценка осуществляется весьма приблизительно по общему состоянию больного, клиническому эффекту и некоторым лабораторным показателям. Поэтому, видимо, правы те авторы (Н.А.Кассирский, Ю.Л.Милевская, 1964, 1970), которые считают, что при использовании глюкокортикоидных гормонов следует начинать с малых доз, постепенно повышая их до получения клинического эффекта.
Следует заметить, что благоприятный терапевтический результат был получен не только при перональному назначении кортикостероидов, но и при обкалывания (Edelstein, 1962) и втирании (Scoggms, Kliman, 1965) гормонов в псориатический очага. При этом было отмечено, что значительное количество утереть стероида всасывается кожей и более активно подавляет функцию системы гипоталямус-гипофиз-надпочечники, чем при приеме тех же препаратов перонально (Rabinowitz, Watson, Farber, 1977). Введение стероидов втиранием было аналогично длительной инфузии в вену (Scoggins, Kliman, 1965).
Таким образом, основываясь на приведенных выше данные литературы, можно сделать вывод, что использование экзогенных глюкокортикоиды или АКТГ для прерывания обострения обычного псориаза патогенетически обосновано. Однако такого же эффекта можно достичь и с помощью ингибиторов альдостерона (альдактона и верошпирон) и натрий-кали-магниевого солевого комплекса


Ультрафиолетовое облучение (УФО) имеет большое значение в комплексном лечении больных псориазом. Однако несмотря на широкое применение его с лечебной и профилактической целью, механизм действия УФО при псориазе остается недостаточно изученным.
Согласно теории рефлекторного действия (С.А.Бруштейн, 1910) ультрафиолетовые лучи воздействуют прежде всего на конечные нервные приборы кожи, откуда раздражение через нервную систему рефлекторно передается на весь организм, что и определяет конечный результат их влияния.

Основой биохимических реакций, развивающихся в коже при воздействии ультрафиолетовых лучей, считают денатурацию белка (Д.Н.Насонов, В.А.Александров, 1940), т.е. изменение структуры коллоидов и их дисперстности, в результате чего они приобретают другую химическую характеристику. В течении этих процессов появляется ряд высокоактивных веществ (гисто, гистаминокодобни соединения), которые делают раздражающее дей-с1вие как непосредственно на конечные нервные приборы, так и на весь организм посредством рефлекторного воздействия и гематогенного переноса их во все органы и ткани
Установлено, что УФ-лучи при воздействии на кожу, кроме изменения конформации молекул, вызывающих изменение ДНК, что приводит к активации процессов аутоиммунитету, увеличение концентрации в ДНК (А С Спирина, 1961, А М.Повирник, 1964; Н.В. Ильин, 1966)
Благоприятная терапевтическое действие УФО на течение псориаза некоторые исследователи связывают с влиянием, нормализующее действие на функциональное состояние рецепторов кожи и снижением чувствительности последней к различным внешним раздражителям (Г.Н Бурыкина, 1960).
После открытия в 1921 г. витамина Д, что в естественных условиях образуется в результате фотохимических и термических превращений стеринов животного происхождения в коже при УФО с длиной волны от 290 до 315 нм, предполагалось, что клиническое улучшение в течении псориаза после такого воздействия объясняется повышением продукции витамина Д. Такая точка зрения, очевидно, правомочна так как показали исследования последних лет, кальцитриол (активная форма витамина D) обладает способностью ингибировать синтез ДНК в кератиноцитах.
Имеются сообщения, согласно которым при облучении ультрафиолетовыми лучами активность фосфорилазы кожи снижается сразу после однократного воздействия (Л У Курицина, М.Г. Смирнова, Н.А. Шивринская, 1971) Видимо, с этим процессом связано то, что УФО как однократное , так и многократное сопровождалось накоплением гликогена в коже животных (Л. Н. Рябец, 1971). Эти данные позволяют допустить, что механизм положительного эффекта УФО при лечении больных псориазом соединен с торможением углеводно энергетического обмена в клетках эпидермиса и, следовательно, со снижением билковообразуючои активности. Такая точка зрения согласуется с мнением авторов, которые считают, что положительное влияние УФО при псориазе связано со снижением избыточного синтеза белковых соединений, торможением митотичнои активности и усилением кератинизации, а также уменьшением отека и розсасування периваскулярных клеточных инфильтратов в дерме (А.М. Милявский, 1975; Я. Конопик, П Когоут, В. Крои, Ф. Новотны, 1977; Hodgson, Hell. 1972).
Учитывая изложенные выше данные о механизме регуляции углеводно-энергетического обмена в клетках и недостаточности содержания кортизола и дегидроэпиандростерона у больных псориазом, можно думать, что определенную роль в механизме лечебного действия УФО при данном заболевании играет увеличение образования указанных гормонов Такая точка зрения подтверждается данными о повышение тонуса гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой системы после УФО (Langendorff, Lorenz, 1953; Balar, Balazova, 1964), в том числе результатам наблюдения за больными псориазом, у которых после комплексного лечения с применением гидро процедур и зонального УФО, наряду с регрессом псориатических высыпаний, наблюдалось улучшение показателей устойчивости бета-липопротеидной комплекса (И.И.Потоцкий, В В Костюшов, 1976).

Пирогенал, по данным ряда исследователей (П. С. Будницкая, 1965;
С.С.Тимошин, 1971; А.А.Студницин, Р.Ф.Федоровская, Г.Ф.Романенко, 1976), угнетает митотичу активность клеток эпидермиса, способствует перестройке иммунологической реактивности организма, мобилизации защитно-приспособительных сил и т.д. . При этом антимитотическое действие пирогенала, очевидно, связано с его стимулирующим эффектом на гипофиз. Такое действие бактериальных пирогенов наблюдается даже после блокады гипоталамуса морфином (Wexler, 1963) и при отсутствии температурной реакции (Е.М.Рахмалевич, Л.В.Алчангян, 1965). При этом нормализуется содержание кортизола и существенно увеличивается - дегидроэпиандростерона (Г М.Беляев, 1964). Кроме "стимулирующей" терапии (УФО, пирогенал и т.п.), что оказывает положительное влияние на гипоталямо-гипофизарно-надпочечникового систему, возможна фармакологическая регуляция функции надпочечников, что предполагает воздействие на ряд звеньев этой системы, включая структуры гипоталамуса, гипофиза и ферментативную систему надпочечников. При этом определенный интерес представляют косвенные механизмы регуляции функции коры надпочечников, обусловленные действием эстрогенов, андрогенов, транскортином, аминов, кининов, простагландинов и др.., Удельный вес которых возрастает в условиях патологии. Еще недавно считали, что все вещества, стимулирующие функцию надпочечников, эффекты через АКТГ. В последнее время появились работы, свидетельствующие об активизации образования гормонов коры надпочечников, например, ядерными цитостатикамы, некоторыми ферментами (А.Ш.Зайчик, 1973; Colby, Kitay, 1972).
Известно, что аскорбиновая кислота участвует в синтезе стероидных гормонов (Н.А.Юдаев, 1962; 1965; Kersten, Schmidt, Staudinger, 1955). Поэтому в период проведения стимулирующей терапии показано назначение этого витамина. Введение аскорбиновой кислоты показано и потому, что ее присутствие в достаточном количестве улучшает функциональную активность гипофиза, диенцефалону, мозжечка и коры головного мозга (Masek et al., 1976). Полагают также, что аскорбиновая кислота увеличивает продолжительность циркуляции в крови кортикостероидов (Schmidt, Staudinger, 1954).
Нормализации глюкокортикоидной активности на периферии, в том числе в коже, способствует витамин А, так как под его воздействием увеличивается содержание в крови бета-липопротеидов (И.Н.Ведрова, 1961; 1968), в комплексе с кортизолом обеспечивающих ингибирующие эффект гексокиназы и , следовательно, способствуют ограничению привлечения в энергетический обмен глюкозы. Этим механизмом, видимо, и объясняется то, что в очагах псориатических высыпаний витамин. А угнетает синтез ДНК (Amdr, Freedberg, 1974) и, следовательно, эпидермопоэза.
У больных псориазом отмечен низкое содержание витамина А (А.Я.Прокопчук и соавт., 1978; Marschionint, Potel, 1937). Больше всего его снижение отмечено у лиц с псориатическая эритродермия, а также при псориатической форме псориаза. Наименьшее снижение витамина А обнаружен у больных, находившихся в стационарной и регрессивной стадиях псориаза (Л.Д.Тищенко, В.В.Мальткевич, 1975). С учетом приведенных выше данные литературы об участии витамина А в регуляции вуглеводноенергетичного обмена, нельзя не согласиться с мнением авторов (Л.Д.Тищенко, В В.Мальткевич, 1974), которые считают необходимым использование его при лечении больных псориазом.

Введение витамина А (100-200 тысяч единиц сутки, № 15-20), особенно в сочетании с очаговым УФО давало хороший ближайший и отдаленный результат (К.И.Брацлавская, 1955; И.Н.Ведрова, 1961, 1968). Касаясь вопроса дозировки витамина А, следует отметить, что некоторые исследователи (Л.Д. Тищенко, В.В.Мальткевич, 1974) читают целесообразным назначать его в малых дозах - не более 6600 М.Е. в сутки.
Установлено статически достоверное повышение уровня витамина А под влиянием рибофлавина (В2) и никотиновая кислоты (РР), а снижение - под влиянием витамина (У1) пантотената кальция (У5) пиридоксину (У6), фолиевой кислоты, кобаламин (У12) и пангамата кальция ( У15) (Л.Д.Тишенко, В.В.Мальткевич, 1975), что, видимо, необходимо учитывать при планировании комплексного лечения витаминами. С этой точки зрения особый интерес представляют витамины и фолуева кислота, нередко используются для лечения больных псориазом.
Согласно данным А.И.Черкес и В.Ф.Мельникова (1970), витамин В, усиливает работу эозинофильных клеток передней дозы гипофиза, вырабатывающие соматотропин (СТГ), лютенизирующего и лютеотропный гормоны, одновременно он оказывает тормозящее влияние на работу базофильно клеток , которые производят адренокортикотропный (АКТГ), фоликулостимулирующий (ФСГ) и тиреотропного (ТТГ) гормоны. Поэтому при необходимости усиления глюкокортикоидной активности у больных псориазом в стационарной и регрессивной стадиях назначения витамина неуместно. Кроме этого, следует заметить, что тиамин ухудшает показатели обмена магния (Н.А.Крюкова, 1976), что также необходимо учитывать, в связи с определенной ролью этого иона в интрацеллюлярных обмене натрия и калия. Отмечено рядом исследователей снижение содержания тиамина в период обострения псориаза (А.Я.Прокопчук и соавт., 1968), в связи с изложенными выше данными о его влиянии на содержание витамина А и образование АКТГ, вероятно, следует рассматривать как адаптационную, целесообразную направленность.