Особенности течения и интенсивной терапии травматической болезни

Результативность ИТ политравмы зависит, в первую очередь, от тяжести поражения, т.е. характера деформации гомеостатических систем, органов и биологической целостности организма в целом. Во вторую - от возможностей срочной объективизации состояния больного и всестороннего мониторинга, сопряженных с применением соответствующих современных алгоритмов и стандартов ИТ травматического шока.
Современные классификации и методы оценки кровопотери в травмированных предусматривают экстренную оценку состояния ЦНС, регистрации физических характеристик кожные покровы, вазоконстрикции, частоты пульса и дыхания, величину АД которые в сочетании с применением шкалы травмы TS, а впоследствии систем SAPS, LOG, APACHE-II дают возможность оценить величину потери объема по системе кровообращения и общее состояние в целом. Однако, своевременное и адекватное применение стандарта действия в условиях поражения, которое принципиально несовместимо с жизнью, не гарантирует такой перспективы. Одно из объяснений этому находится в плоскости различных "стартовых" резервных возможностей энергетического, пластического, обменного и регуляторного потенциалов субъектов травмы.
Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, метаболический синдром, ИБС, все виды гипоксии и анемии, хронические заболевания почек и др.)., Сочетающиеся с факторами травмы (боль, гиповолемия, эндотоксикоз, переохлаждение, перегрев и др.). Ограничивают возможности стандартов в ИТ . В таких условиях даже адекватно пролеченных шок трансформируется в полиорганной патологии - травматическое болезни.
Цель работы - исследовать закономерности протекания и результативность методов коррекции шокового кишечника в комплексе интенсивной терапии травматической болезни.
Данная работа является фрагментом комплексного исследования полиорганной патологии, которая возникает после шока. Полиорганное повреждения (ПУ) рассматривали в следующей интерпретации. Полиорганная дисфункция (ПД) - состояние, при котором регистрируются умеренные множественные отклонения от общепринятой нормы, иногда на субклиническом или лабораторно биохимическом уровне, которые не несут непосредственной угрозы жизни больных. Компенсированная полиорганная недостаточность (ПН) - состояние, при котором регистрируются множественные нарушения функции органов и систем, а биологическая целостность организма поддерживается за счет высокого напряжения компенсаторно-приспособительных механизмов и ИТ. Декомпенсированная ПН - состояние, при котором адаптационные механизмы организма больного могут обеспечить компенсацию поврежденных функций; активные элементы программы ИТ, направленных на замещение соответствующих функций, часто достигают только временного эффекта, Полиорганная несостоятельности (ПНесп.) - состояние, при котором наблюдается устойчивая рефрактерность к средств ИТ. Исследованию подлежали 19 больных травматической болезнью с явлениями ПД или НН. На 27 случаях проведен ретроспективный анализ (контрольные исследования).
После тяжелого травматического шока возникает ПУ, которое обусловлено нарушениями микроциркуляции, митохондриальной депрессией, тканевой гипоксией, активацией коагуляционного потенциала, угнетением фибринолиза, неконтролируемым освобождением медиаторов агрессии, реперфузионных синдромом и эндотоксикозом со стороны кишечника. Так, обычно, потеря 10% объема крови не приводит к существенным изменениям АД и ЧСС, но уже вызывает 30% снижение кровотока в отделах ЖКТ (В.Ю.Шанин, 1998). Более существенная кровопотеря инициирует генерализованный спазм в системе микроциркуляции ЖКТ.

В дальнейшем возникает паралитическое расширение капиллярного русла, стаз крови, экстравазация плазмы, образование агрегатов. Возникает ишемия слизистой оболочки, снижаются регенераторные возможности эпителия. Развивается парез. Увеличивается количество микрофлоры, активируются гнилостные и бродильные процессы, возникает аутолиз энтероцитов, нарушается барьерная функция, что приводит к паралитической кишечной непроходимости, энтеропатии, мальдигестии, мальабсорбции, острых эрозий и язв, кровотечения, бактериальной транслокации, эндотоксикоза, активации медиаторов агрессии, сепсиса , синдрома ДВС. То есть, ЖКТ становится источником полиорганной патологии. В соответствии с системной оценки полиорганной патологии поражения ЖКТ рассматривается следующим образом. Норма - функция ЖКТ удовлетворительная. Дисфункция - газы отходят, стул отсутствуют, выслушиваются отдельные перистальтические шумы. Недостаточность - стул отсутствуют; газы не отходят, клинические признаки паралитической кишечной непроходимости, мальабсорбции; рентгенологически - пневматоз кишечника, значительно расширенные петли тонкой и толстой кишок. Несостоятельность - клинические признаки паралитической кишечной непроходимости, рентгенологически - единичные чаши Клойбера, проявляются острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, симптомы гастроинтестинального геморрагического синдрома.
Базисная ИТ травматической болезни велась согласно общепринятым рекомендациям. Специальную терапию - декомпрессия желудка, раннее энтеральное питание, клизмы, инфузии аминокислотных смесей, реосорбилакт, линекс, лактулоза, прозерин, церукал, аминазин, латрен дополняли по схеме сеансами плазмафереза ​​(ПФ проводили в режиме середньообьемних ексфузий с замещением потери объема кристаллоидами и свежезамороженной плазмой), эпидуральной анестезией (ЭА, дозированное введение 0,5% - 5 мл маркаину) и гипербарической оксигенации (ГБО).
Эффективность проводимой терапии оценивалась по шкале LOG, критериями трансформации НН в ПД или до уровня удовлетворительных функциональных показателей; течением травматической болезни (по состоянию 8-и органов или систем с учетом степени повреждения каждого по основным показателям функции на уровне ПНесп., ПН, ПД и нормы которые оценивались по балльной системе: 32-8 б.) и ст. ПУ - 29-21 б. (Результаты лечения и прогноз благоприятные для выздоровления). II ст. ПУ - 20-17 б. (Результаты лечения и прогноз благоприятные для выздоровления на 40-60%). III ст. ПУ - 16-13 б. (Результаты лечения и прогноз благоприятные для выздоровления на 20-40%) IV ст. ИИУ - 12-8 б. (Результаты лечения и прогноз для жизни сомнительные).
Больные распределялись следующим образом: 3 больных - I вв. ПУ, 11 больных - II вв. ПУ, 5 больных - III вв. ПУ. После первого сеанса у 2 больных I ст., 6 больных II ст. и у 1 больного III ст. регистрируется значительное улучшение функций ЖКТ (на уровне изменения степени повреждения). После второго сеанса (через день) примерно такие же качественные изменения отмечались у 4 больных и ст., 2 больных II ст., 1 больного III ст. После третьего сеанса (через день) улучшение наступало в 3 больных и ст. и 1 больного II ст. В дальнейшем сеансы сочетанного действия ГБО, ЕА и ПФ, или отдельно ГБО + ПФ, ЕА + ПФ или только ГБО проводили по показаниям. Кроме положительного влияния на ЖКТ дополнительное применение указанных методов существенно улучшало показатели центральной и периферической гемодинамики, респираторной поддержки и функции почек.
Таким образом, сочетанное применение ЕА, ПФ и ГБО улучшает результаты комплексного лечения шокового кишечника при травматической болезни.